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第３入校希望日
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日
その他入校に関する希望
○月○日まで卒業希望 など
車種
希望学校
希望宿舎
税込価格（円）
食事
性別
人数・部屋タイプ
プラン名
申込人数
団体の場合は性別、人数、部屋割りなどご希望内容を連絡事項にご記入ください。
選択してください
1名
2名
3名
4名
5名
6名以上
氏名（代表者）
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ご同行者様の情報は、下の「同行者様の情報」にご記載下さい。
姓
名
氏名フリガナ(カタカナ)
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セイ(カタカナ)
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電話番号
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入力例:0312345678
お住いの都道府県
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入校の教習所と同一県内に居住・住所または実家のある方はお申込できません。
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学校名（キャンパス名） 又は 職業
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〇〇大学〇〇キャンパス
お持ちの免許
必須
※現在お持ちの免許を選択して下さい（複数選択可）
なし
原付
普通二輪
その他
同行者様の情報
お名前と生年月日をご記載下さい。
記入例：山形太郎（やまがたたろう） 2001/12/20
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